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慢性前列腺炎（十）
［ 作者：佚名    转贴自：不详    点击数：1168    更新时间：2006/6/22    文章录入：sql490 ］
抗生素进入前列腺需要哪些条件?　　
　　临床上我们应用抗菌药物治疗慢性前列腺炎往往效果不十分理想，那么我们要选择合适的抗生素，首先就要了解抗生素进入前列腺组织需要的几个条件。
　　(1)前列腺上皮为脂膜，前列腺中含有大量的脂质，根据相似相容原理，脂溶性大的药物易透入前列腺组织中，而水溶性大的药物则较难透入。
　　(2) 与血浆蛋白相结合的药物不能透过前列腺上皮，只有游离的药物才可扩散进入前列腺中去，所以药物与血浆蛋白结合率不能过高。
　　(3)药物本身的化学特性，属弱碱性还是弱酸性。
　　(4)药物在血浆中的电离状况，也就是说，酸性药物在碱性pH中离解度大，而碱性药物在酸性pH中离解度大。
　　(5) 前列腺液的pH值：药物的离子化对组织渗透十分重要，即使在脂溶性良好条件下，药物也只能以非离子化的状态进入前列腺。当抗菌药物通过组织渗透进入前列腺后，则希望变成离子状态而聚积于前列腺，不再回渗血液。这样就可使前列腺部位药物浓度增加。药物的离子化不仅取决于药物的解离常数PKa，还取决于于周围环境的pH值。由于血浆pH与前列腺液中pH值不同，存在pH值梯度，故可利用这一差别，使抗菌药物在前列腺环境中达到较高浓度。一般说来，酸性抗生素在较血浆偏碱的前列腺环境中作用增强，而碱性抗生素则在pH值低于7.4的前列腺环境中浓度增加，如TMP为脂溶性碱性药，与血浆蛋白结合少。当前列腺液p H为6.2～6.5时，与血浆(pH 7.4)之间存在pH梯度，TMP在血浆侧有一半以上为非电离型，当药物分子透入前列腺后，在酸性环境中转变为带电型，不再回渗血浆。而慢性前列腺炎时，前列腺液pH值可升高，导致血-前列腺液pH梯度改变，影响药物弥散聚积于前列腺，这很可能是TMP作用不能很好发挥的重要因素，鉴于慢性前列腺炎的理化特性，抗菌素选用时既要考虑药物酸、碱性，脂溶性以及血浆蛋白结合率，还要分析每一个体血-前列腺液 pH梯度的不同状态。 　　
有哪些抗菌素常用于治疗慢性前列腺炎?　　
　　因为前列腺体表面有一层脂质包膜，大多数抗菌素很难透过包膜进入腺体内发挥作用，因此选择抗菌药物时应遵循如下原则：
　　(1)药物对细菌有较高的敏感性。
　　(2)选用的药物应以高脂溶性、高渗透力、与血浆蛋白结合率低、离解度高的药物为其标准。
　　(3)两种以上的药物联合使用。
　　(4)为使药物在前列腺间质中达到有效浓度及防治尿路感染的发生，应提倡超大剂量和超时限(1～3月)的用药法。
　　常用药物：
　　(1)复方新诺明　临床上过去常用此药，每次2片，每日2次，用药至少4周。据报道，疗效欠佳，主要因为前列腺炎患者的前列腺液pH值增高(＞8)，影响药物透入，前列腺内药物达不到杀菌浓度，故应长时间应用，以期前列腺液pH值逐渐下降而显效。
　　(2)红霉素+卡那霉素联用　红霉素有较强的穿透前列腺上皮的能力，且能在酸性环境中离解为非脂溶性状态，从而不返回血浆而在前列腺内保持较高药物浓度，此药对全部金黄色葡萄球菌、链球菌均高度敏感，但对革兰氏染色阴性杆菌无效。卡那霉素虽仅有少量进入前列腺，但对金葡菌、大肠杆菌均高度敏感，故有协同作用。用法：红霉素2片(0.2克)，每日4次口服，卡那霉素0 5克，每日2次，肌注，连续10天后，改用复方新诺明2片，每日2次，共1 0天，最后再用红霉素加卡那霉素10天，总共30天。
　　(3)利福平+TMP联用　每日口服利福平3～4片(450～600毫克)，磺胺增效剂200毫克，服用15 天，改为利福平300毫克，磺胺增效剂100毫克，服用105天，标准疗程4个月，其缺点为利福平对肝有毒性，故应定期检查肝功能。
　　(4)新型喹诺酮类　氟哌酸、环丙氟哌酸、氟嗪酸等，用量用法如常规，疗程以2周以上为宜。
　　(5)美满霉素　成人每次100毫克，每日2次，连用4～6周为一疗程。
　　尽管长期使用上述抗生素，慢性前列腺炎的治疗失败率仍可达30%～40%。需要强调的是，现在泌尿科门诊性病患者明显增加，以淋球菌及支原体、衣原体单独或混合感染多见，所以性病后引起的前列腺炎用药应以头孢三嗪+红霉素类联合用药，且疗程至少2周。 　　
为什么用抗菌素治疗慢性前列腺炎不易迅速取得疗效?　　
　　影响药物治疗慢性前列腺炎的因素主要有以下几方面。
　　(1)解剖因素　前列腺位置深在，其分泌物要经前列腺腺管排入尿道，有些前列腺腺管与尿道成直角或斜行进入尿道，分泌物不易排出，尤其在发生感染时，易造成腺管堵塞，因引流不畅而使炎症不易消退。另外，前列腺表面有一层脂质包膜，大多数抗菌药物难以透过包膜进入腺体达到有效抑菌浓度。
　　(2)前列腺液pH值　正常前列腺液pH值比血浆低，有利于脂溶性、非离子型、碱性药物的扩散，尤其是TMP的扩散，使之在前列腺内达到高的有效浓度，当前列腺炎时，前列腺液pH值升高，进入腺体内的药物90%以上为非离子型，从而又反弥散到血浆内，使前列腺内的药物浓度比血浆内的低，达不到有效血药浓度，不足以消除腺体内的细菌。
　　(3)前列腺抗菌因子(PAF)主要是锌，是男性对抗尿道和前列腺感染的保护机制。正常前列腺液含锌150～1000毫克／毫升，有炎症时低于150毫克／毫升，锌含量降低可能是细菌在前列腺内生长的先决条件。
　　(4)免疫因素　健康人前列腺液内有免疫球蛋白G和A，它能结合与消灭相应的抗原，具有保护作用，若病人免疫机能低下就易于感染或不易治疗，或易于复发。 　
前列腺注射疗法是怎么回事?
　　由于口服或静脉给药在前列腺组织中不易达到有效浓度而影响对前列腺炎的治疗，故有人提出将药物直接注入前列腺即所谓的前列腺注射疗法。
　　(1)局部注射疗法：方法为，患者术前排便，取胸膝位于治疗台上，局部消毒，术者以左手食指探入直肠腔，确定病变部位，右手持已吸好药液的注射器，针头先在左侧距肛门口上缘 3～4厘米处穿刺，进入皮下后，以左手食指引导绕直肠壁外，达前列腺病变部位，回吸确认无出血后，缓慢注射药液，一般不超过5毫升。同样步骤下次注射右侧病变部位，交替进行。
　　一般每周注射1～2次， 10次为一疗程，如一疗程未愈，可连续治疗2～3个疗程。
　　用于前列腺注射的药物原则上是能静脉注射的抗菌素或中药提取物，如庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、头孢菌素等单用或联合应用。此种疗法临床上对顽固性、难治性慢性前列腺炎及后尿道炎有一定治疗价值，其缺点是有时可能引起血尿及前列腺硬化等并发症。
　　(2)前列腺周围封闭疗法：如果青、链霉素及普鲁卡因皮试阴性，可用0.25%普鲁卡因20毫升加青霉素20万单位或链霉素作前列腺周围封闭。如前列腺局部纤维化显著者可加用醋酸氢化考的松25毫克。
　　需要指出的是，前列腺注射疗法较其他疗法有一定风险，应慎重选用，且穿刺注射不宜超过 1周1～2次，疗程也最好控制在1～2个月左右。 
前列腺注射治疗慢性前列腺炎的优缺点是什么?　　
　　慢性前列腺炎的治疗迄今为止，仍是泌尿科的一大难题，治疗见效并不十分困难，但现今所采用的各种保守治疗都易复发。注射法仅是数十种治疗方法之一，其注射途径在国内外大致相似，唯注射用药各有不同。前列腺注射法的治疗效果的稳定性比较好，缺点是给药方法不如口服给药等方法简单，需一定的操作技术。但优点有其独特性。国外有人经临床应用注射疗法后，发现前列腺液中的抗菌素浓度在给药24小时后仍很高，而且患者疼痛很少，经取活组织在电镜下观察未发现局部坏死，这说明本疗法安全。在国外还有人报道将锌和维生素C 一起注射入前列腺体内，治疗因慢性前列腺炎所致的精子减少不育症患者，取得了精子增加的效果。
　　前列腺注射疗法在诸多疗法中的地位，目前尚不能最后定论，但至少可以说，用于难治性顽固性慢性前列腺炎的治疗很有价值，是值得推广的方法。
　　需要强调的是，前列腺注射疗法治疗慢性前列腺炎疗效好坏的关键在于注射是否准确，是否确实把药物注入前列腺体内，而与从何部位进针注射关系不大。
　　
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